主诉是病人就医时最直观反映其健康问题的部分,主要记录病人此次就诊的重要原因和症状。在中医执业医师实践技能中,主诉应当包括以下几个方面的信息:
第一,要明确病人的主诉症状,即病人自己感觉到的最主要不适或疾病表现。比如,“头痛”、“咳嗽”等。
第二,需要记录这类症状出现的时间,包含起始时间、持续时间和变化状况。譬如,“头痛已有一个月”,“咳嗽近一周加重”。
第三,描述症状的特征,如性质(疼痛是刺痛还是钝痛)、部位(疼痛的具体地方)、强度(轻微、中等或剧烈)与随着的症状(是不是有恶心、呕吐等其他不适)。比如,“左边乳房阵发性绞痛,伴有心慌、出汗”。
除此之外,还应关注病人对这类症状的自我处置状况及其成效,譬如“自行服用止疼药后疼痛有所缓解”。
最后,简要说明此次就医是什么原因,即为何选择在此时来医院就医。可能是由于症状加重,或者尝试了家庭疗法但无明显改变。
总之,在记录主诉时,应全方位、准确地反映病人目前最关心的健康问题及其特征,为后续的诊断和治疗提供要紧依据。
相关文章推荐